실손보험 청구 시 주의할 점 2가지

우리는 국가에서 운영하는 건강보험이외에 별도로 보험사에 실손보험을 가입하는 이유는 '실손보험으로 보험금을 받을 때 든든하게 하기 위함'입니다.

그로나 보험사에 실손보험을 가입했다고 안심을 하고 병원에 갈 때마다 소액이 나왔더라도 보험사에 건건히 보험료를 청구를 하는 사례가 있는데요 이럴경우 발생하게 되는 불이익을 받을 수 있습니다.

본 글에서는 병원 갈 때마다 실비청구를 하면 안되는 이유에 대해 알기쉽게 설명하였습니다.

실손보험이 가입되어 있다고 하더라도 병원갈 때마다 번번히 청구할 경우 보험사로 부터 받을 수 있는 대표적인 사례는 아래와 같이 두가지로 요약될 수 있습니다.

실손보험을 너무 자주 청구한다는 것은 너무 빈번하게,너무 빨리 보험금을 청구하는 것을 말합니다.

✔ 청구이력이 많을 경우 새로운 보험가입이 어려워 질 수 있음

청구인이 보험사에 보험금을 청구하는 순간 해당 보험사뿐만 아니라 모든 보험사에 보험사고 정보시스템에 청구 이력으로 등록이 됩니다.

일반적으로 보험가입시 본인고지의무 사항에는 모든 치료 내역을 전부 알릴 필요가 없는 데 잦은 실비청구로 인하여 해당 보험사로 인하여 알릴필요 없는 본인 의료사항에 대한 정보를 제공함으로써,

신규로 보험을 가입하거나 자동갱신이 아닌 심사후 갱신보험일 경우에는 보험가입,갱신이 거절되는 이유가 될 수 있습니다.

✔ 청구과정중 조사 진행시 보험금 지급지연 또는 제한될 수 있음

일반적으로 보험가입시 5년이내 무조건 고지해야 되는 중요항목은 입원,수술이나,계속해서 7일이상 치료한 내용,30일 이상 처방받은 내용,중대질병은 보험사로 부터 보험가입 거절의 시유를 제공하게 됩니다.

실비보험 청구시 가장 조심해야 될 것은 7일 미만의 통원치료와 각종 검사들의 청구입니다.

① 7일 미만의통원치료 :

보험신규가입시 3개월 넘을 시 고지사항 의무가 없음

② 각종 검사들 :

보험신규가입시 1년 넘을 시 고지할 의무가 없음

상기 두 가지 사항을 고려하지 않고 아무생각없이 실비를 청구하였다가 정작 필요한 신규보험을 가입할 시 보험사에게 계약을 거절 할 수 있는 빌미를 제공하게 됩니다.

왜냐하면 보험사는 건강한 계약자를 원하지 자주 병원을 가는 비건강체나 건강위험도가 높은 계약자를 위한 복지회사가 아니고 계약자로 낸 보험료로 이익을 남기기 위한 회사이기 때문입니다.

모든 보험계약이 그러하듯이 보험사가 일방적으로 계약을 해지 할 수 있는 기간은 3년입니다.

제가 4세대 실손을 전환한지 2년이 경과하지 않은 상태에서 보험금을 청구한 결과 바로 보험사의 현장조사 절차가 진행되었습니다.

손해사정사가 본인의 동의를 받아 과거 5년간의 진료기록을 확인한 후 보고서를 작성합니다.

손해사정사가 보험사에 보고 한 내용을 보니 과거 5년간 진료기록을 검토한 결과 피보험자 계약유지라는 의견이였습니다.

* 보험금지급 여부 의견만 기록되는 지 알았는데 중대한 과실이 있으면 보험사가 계약을 해지할 수 있다는 사실도 확인하게 되었습니다.

* 5년간 진료기록은 저도 모르는 코로나19 양성검사 병원검진 기록까지 확인이 되었습니다.

* 보험계약시 고지의무를 철저히 지켜야 하고 설계사의 말만 믿지말고 본인이 직접 과거 병력에 대해 정확하게 고지하는 것이 보험사고시 무난하게 보험금을 수령하는 방법입니다.

실손보험 청구시 주의할 점 2가지