보험청구 현장조사시 하지 말아야 말실수 세 가지

우리가 보험을 가입하는 이유는 언제 일어날지 모르는 사고,재해로 부터 신체부상에 대한 치료비를 보상받거나 재물상 손해를 보전하기 위함입니다.

그러나 이러한 목적을 가지고 힘들게 보험을 유지하고 정작 필요한 시기에 보험을 청구할 때 본인의 사소한 말실수로 보험금을 받지 못하거나 받을 수 있는 보험금을 감액 당할 수 있습니다.

본 글에서는 보험청구시 보험사 보상담당자에게 꼬투리 잡히는 하지 말아야 할 말 세 가지에 대해 설명하였습니다.

✅ 보험조사시 자주하는 말실수 세가지 유형

보험금을 청구시 일정금액 이상 고액에 해당하는 보험금을 청구시 반드시 보험사 손해사정사에 의한 현장조사가 진행이 됩니다.

적법하게 보험계약을 하고서도 자신의 말실수로 보험금을 받지 못하거나 감액당하는 대표적인 사례를 알아보면 다음과 같습니다.

첫째,기왕증 언급이나 진술

- 기왕증이란 '보험 가입전에 기존에 앓았던 질병이나 건강상태'를 말하는 것으로 기왕증의 문제로 보상을 받지 못하거나 보상금액이 감액될 수 있습니다.

즉,보험사는 보험사고 보상시 고객이 보험가입전 질병치료 이력이나 건강상태를 이유로 보험금을 감액후 보상할 수 있으므로,

보상 담당자와의 대화과정에서 굳이 이야기 하지 않아도 될 말을 꺼내 보상금이 감액되거나, 고지의무 불이행등으로 아예 보상금을 받을 수 없게 됩니다.

(대화 예시)

-교통사고로 인한 허리통증 유발-

Q(보상담당자): "고객님 이번에 교통사고로 허리 다치신 거 많이 아프시죠?"

A(고 객 ) : " 사실 예전에도 거기가 좀 아프긴 했습니다"

" 잘 기억은 안나는데 한 3년전 쯤 허리 통증이 심해서 물리치료를 받은 적이 있습니다"

* 허리척추질환같은 퇴행성 질환은 본인 진술여부에 따라 보상담당자에게 보험금 감액을 당할 꼬투리를 잡힐 가능성이 높습니다.

♧ 보험사 조사시 응대법 : 본 사고로 인한 통증의 원인이 의학적으로 명확하게 판명되는 것이 아니라면 '이번 사고로 인해 처음으로 발생한 통증'이라고 진술하여

과거병력과 사고질병과의 인과관계를 단절시키는 것이 중요합니다.

즉,고객 스스로 느낌으로 과거의 신체상태를 질병으로 인식하여 보험사에게 빌미를 주지 않는 것이 중요 포인트입니다.

둘째, 치료목적이 아닌 건강검진 받는 과정에서 나타난 질병 보상청구 시

- 본인이 일상생활에서 통증을 느껴 병원에서 치료를 목적으로 하는 MRI나 CT촬영등의 건강검진이 아닌,

건보에서 실시하는 건강검진이나 본인이 비용을 부담해서 받는 종합건강검진 비용이나 치료비용은 실비보험 적용을 받을 수 없게됩니다.

예를들어 대장내시경을 하다가 빌견된 용종을 제거한다거나 단순 안과검진에 의해 발견된 백내장의 제거 수술은 본인이 통증을 느끼고 검진한것이 아닌 자발적 검진이므로 보상받을 수 없게 될수도 있으므로 주의하셔야 합니다.

(대화예시)

-안과검진후 백내장 제거 수술-

Q(보상담당자) : 안과 검진은 왜 하셨나요?

A(고 객) : 정년 퇴직후 나이가 있어 몸상태를 전반적으로 알아보려고 종합검진 좀 받아 보았습니다.

♧ 보험조사시 응대법 : 모든 보험은 본인의 자각증상이 없이 진행한 단순 검진,치료가 아닌 미용,신체기능 개선을 목적으로 한 건강검진비용이나 치료 비용은 보상받을 수 없으므로,

보험사 응대시 반드시 자각증상을 동반한 치료를 위한 검사였으며,이에 동반한 치료과정이였음을 분명히 해야 합니다.

셋째,본인의 질병사유로 보상 받는 것이 아닌 보험금을 받기위한 보험가입 멘트

- 보상금 신청시 현장조사를 나온 손해사정사에게

"인터넷,유튜브 보니까 남들도 보상받았던데요"라는 말을 하는 순간 보험블랙리스트에 오르게 됩니다.

보험은 재테크 수단이 아니고 긴급상황시 자신의 가입한 보험의 질병코드와 약관에 의해 보상받는 것이지 요행이나 편법에 의한 보험가입은 불법행위에 해당하므로 주의 하여야 합니다.