실손보험 청구, 보험사 현장조사시 대처요령
보험사 현장조사시 주의사항
보험사고가 발생할 시 해당 보험사는 고객의 보험금 청구가 타당한지 조사를 한 후 고객에게 보험금을 지급해야 합니다.
일반적으로 소액의 보험금 청구에는 '보험금 현장조사'등의 절차가 생략되나 금액이 고액이거나 고객이 제출한 보험청구서에 부족한 증빙자료가 있을 경우 보험사는 손해사정사를 통해 현장조사를 실시하게 됩니다.
본 포스팅에서는 '보험금 현장조사'시 의무적으로 서명하지 않아도 될 서류에 서명을 하여 불이익을 당하지 않는 방법에 대해 알기쉽게 설명하였습니다.
[보험금 현장조사시 필수확인사항:자료(조선일보)]
✅ 보험금 현장조사란?
보험사가 고객의 보험금을 청구하였을 경우 해당 보험금 청구가 타당한지 조사하는 행정절차를 말합니다.
보험가입자가 실손보험 및 일반보험사고가 가입한 보험사에 보험금청구서류를 증빙자료와 함께 보험금 지급청구를 하였을 경우 앞서 언급한 것처럼 소액이나 증빙자료가 필요없는 경우에는 '보험금 현장조사'라는 절차가 생략이 되나,
고객이 청구한 보험금액이 보험사가 정한 고액에 해당하거나,고객이 제출한 청구증빙서류의 보완이나 재확인이 필요한 경우,
보험사는 업무협약을 맺은 손해사정업체에게 의뢰하여 고객을 면담하고 치료받은 병원에 방문하여 제반 의료기록을 조회하는 '보험금 현장조사'를 완료후 보험금 지급여부를 결정하게 되는 것입니다.
✅ 보험금 현장조사시 보험 청구인 동의서류 구분
손해사정사가 보험 청구인을 만나 면담을 하면서 현장조사하기 전에 보험금 청구인에게 '개인정보 제공 동의서'등에 서명을 받아야 합니다.
한편 보험사에서 손해사정사를 통한 '보험금 현장조사'를 위한 개인정보 동의를 받는 서류중에는 필수적으로 보험청구인이 서명을 해야 하는 서명 동의서와 선택적으로 서명 동의를 하지 않아도 되는 서류가 있습니다.
보험사에서는 보험 청구인들에게 대부분이러한 사실을 고지하지않고 '보험금 현장조사'를 위해 필요한 서류이니 제출한 모든 서류에 자필서명하라고 요청합니다.
그런데 은행대출서류나 보험계약시 깨알같이 작은 글씨로 씌어진 계약서나 약관을 계약자들이 제대로 읽어보지 않고 서명날인하듯이 보험청구인들이 굳이 서명 동의를 하지 않아도 될 서류에 서명날인하여 청구한 실손보험 및 일반보험금을 받지 못하는 경우가 발생합니다.
✔ '보험금 현장조사'시 필수 동의 서류
'개인정보 제공 동의서'중 보험금 청구와 '관련된'진료를 받은 의료기관의기록는 필수적으로 서명 동의를 해야 합니다.
✔ '보험금 현장조사'시 선택적 동의 서류
보험사와 업무협약을 맺은 손해사정업체가 파견한 손해사정사가 '보험금 현장조사'를 위해 보험금 청구고객에게 서명날인을 요청한
① '개인정보 제공 동의서' 내용중 보험금 청구와 '무관한'진료를 받은 의료기관의 기록이나,
② '의료자문 동의서'는 보험 청구인이 손해사정사에게 '자필서명'을 거부 할 수 있습니다.
단, 일부 보험사는 보험금을 지급하지 않기 위해서 해당 서류에 서명날인을 하지 않으면 보험금 지급을 기한 제한없이 보류하는 경우가 발생하는 경우가 있습니다.
이경우에는 보험회사와 관련이 없는 제3의 의료기관으로 부터 의료자문을 받는 방법이 있습니다.
그러나 보험 가입 시 문제가 없고 보험금 청구 시 증빙서류를 제대로 갖추어 제출하였다면 '의료자문 동의서'를 거부할 권리가 있으므로 보험금 미지급시 보험사 관리감독청에 해당내용을 고발조치 하면 됩니다.
✅ '의료자문동의서' 뜻과 중요성
일반적으로 보험금 금액이 크거나 보험 가입 시 의심이 되는 행동이 있다고 보험회사가 판단하게 되면 보험사는 업무협약을 체결한 손해사정업체에게 연락하여 고객을 면담하여 보험금 사고관련 제반사항(언제 사고가 나고,어느 병원에 진료를 받았는지 등)을 직접 확인합니다.
이때 손해사정사가 고객에게 건네는 몇가지의 서류중 가장 중요한 서류가 '의료자문 동의서'입니다.
위에서 '보험금 현장조사'시 필요한 필수적 서류는 서명해야 하지만 '의료자문동의서'의 동의 서명시에는 신중하여야 합니다.
그이유는 '의료자문동의서'에 숨겨진 의미는 '고객이 진료하고 치료받은 의료기관의 의사가 작성하고 기록한 의료서류를 믿지 못하겠으니,
보험사가 선정한 의료기관의 의사에게 의료자문을 구한다음 보험금 지급여부를 결정하겠다'는 보험사의 의도가 들어있기 때문입니다.
대부분 보험사는 '의료자문동의서'거부를 해도 지급을 하나 일부 보험사가 보험지급을 거부하는 경우가 있으므로,
최종적으로 필요시 제3자의 의료기관의 의사를 통한 '의료자문'을 받아 보험사에 제출하여 보험금을 수령하는 방법있습니다.
✅ 손해사정사 선임권 제도 활용방법
보험청구인이 보험사가 선임한 손해사정업체에 의한 '보험금 현장조사'절차를 받기않고 중립적인 위치의 손해사정사를 통한 '보험금 현장조사'를 받으려면,
법률이 정한 '손해사정사 선임권 제도'를 활용하면 됩니다.
'손해사정사 선임권 제도'를 활용하는 절차는
1) 보험사가 '보험 청구인에게 현장조사를 진행한다'는 통보를 받은 뒤 3영업일 이내에,
2) 해당 보험사와 이해관계가 없고 업무협약을 맺지않은 독립된 손해사정사를 보험청구인이 선별하여 선임하고,
3) 보험청구 보험사에게 해당사실을 통보하면 됩니다.
통보는 유선이나 구두통보가 아닌 서면통보(등기,배달증명활용)로 해야 추후 분쟁소지를 없앨 수 있습니다.
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